翻译
廖丹
审核
刘聚源王广芬
团队
SIFIC循证团队
编者按
护理院校的学生既要在学校内进行理论知识的学习，医院进行临床实习，因此人员流动性大是其特点。对于护理院校乃至其他医学院校而言，呼吸道传播疾病，一旦发现不及时、防控不到位，极易引起更大规模的疾病暴发，因此应引起感控人员足够的重视。本案例介绍了一起发生在护理院校的甲型H1N1流感病毒感染暴发事件，其成功的防控经验，值得学习和参考。
香港一所护理院校甲型H1N1流感病毒感染暴发
概述
年8月18日，位于香港九龙一所护理学院的同一班级内，7名学生确诊感染流感A型H1N1病毒。由于感染者已经开始临床实习，此次暴发波及1所学校和9所医院，最后确诊的病例为20例。及时隔离感染者、追踪接触者并随访、药物预防等措施执行后，暴发得以控制。
一、流行病学调查
发生暴发的班级共有85名学生，7名老师以及2名教员。据悉，暑假后，该学校于8月10日开学，学生们在9个医院进行了临床实践后，开始理论教学和模拟考试。部分有症状的患者均已开始临床实习，医院的感染控制团队均被告知了该情况，并启动了接触-追踪程序以控制暴发。
1.定义
确诊病例：患者有流感样症状，且实验室H1N1阳性（用实时RT-PCR和/或病毒培养）。临床诊断病例：患者如果有流感样症状，但无实验室诊断支持。
有症状的阴性患者：用于描述那些后来实验室检测结果阴性的有症状患者。
不论是否确诊，均执行严格的隔离措施，纳入追踪调查范围。
2.病例分布和罹患率
整个暴发期间，共有37名学生和教职工有临床症状。平均年龄为26.6岁（20～47岁），男女比例为1：5.7。第一例感染了H1N1病毒的患者出现在8月12日，16日人数达最高值，共报告了15名感染者。
确诊病例20人，有16名同时接受了PCR和病毒培养，均阳性。3名PCR检测阳性（没有进行病毒培养），1名仅进行了病毒培养。有症状的阴性病例13人，PCR检测结果阴性，其中10人病毒培养也是阴性（表1）。由于多种原因，4名患者未进行实验室检查，为临床诊断病例。
根据几种病例定义计算罹患率：①仅纳入实验室证实的阳性患者，为21.3%（20/94）；②当纳入临床诊断病例时，为25.5%（24/94）；③在①、②的基础上，纳入有症状的患者时，为39.4%（37/94）。
比较有实验室证据的感染者与实验室检查阴性患者的流感样症状特征，有实验室证据的感染者中，发热症状较多[20名患者中有15例（75%）VS13名患者中有5例（38.5%），P=0.]；流涕的状较多（14/20（70%）VS4/13（30.8%），P=0.）。经调查，与实验室检查阳性的患者同一教室或共同进餐为感染的高风险因素。
暴发期间，20名确诊患者中的14名（70.0%），4名临床诊断患者中的3名（75%），13名有症状的阴性患者中的8名（61.5%），在暴露后均给予了奥司他韦治疗。
表1年香港护理学院流感A型H1N1病毒感染暴发期间，有流感样症状的所有患者的临床特征（n(%）
症状
确诊病例（N=20）
临床诊断病例（N=4）
有症状的阴性病例c（N=13）
Pa
发热
15(75.0)
1(25.0)
5(38.5)
.
鼻塞
7(35.0)
1(25.0)
3(23.1)
0.47
流涕
14(70.0)
3(75.0)
4(30.8)
0.
咽痛
11(55.0)
2(50.0)
9(69.2)
0.41
恶心和/或呕吐
2(10.0)
0(0.0)
0(0.0)
0.24
肌肉和/或关节痛
8(40.0)
2(50.0)
7(53.8)
0.44
腹泻
1(5.0)
0(0.0)
0(0.0)
0.41
头痛
8(40.0)
1(25.0)
8(61.5)
0.23
咳嗽
14(70.0)
3(75.0)
10(76.9)
0.66
心悸
6(30.0)
2(50.0)
3(23.1)
0.66
a确诊病例vs有症状的阴性病例；P＜0.05表明使用了卡方检验和Fisher精确检验后有统计学差异
二、防控措施与效果评价
1.及时公布感染信息，启动接触-追踪程序
护理学院发现有7名确诊的感染者后，同一天，所波及的9医院感染控制团队知晓了这次暴发。根据本地规范，启动接触-追踪程序。所有有症状的密切接触者均告知需寻求医疗帮助，并接受检测。第二天，接触追踪范围扩大到整个班级，包括那些没有密切接触史但有症状的学生。在启动了接触-追踪程序以及感染控制措施后，没有新发的经实验室证实的病例出现，其他班级也没有再报告其他暴发。
2.采取有针对性的感控措施
在整个护理学院采取了感染控制措施。所有学生在上课时均要佩戴面罩，每个教室的入口均配备了含酒精的免洗手消毒剂，有流感样症状的学生均不能来上课。所有密切接触者被告知在7天的医学观察期内上报任何的流感样症状，并填写一份调查问卷（问卷回收率%），完善相关细节，从而探寻感染风险点。
可能是因为引起本次暴发的H1N1型病毒毒力较弱，有些患者在未开始治疗的时候已经痊愈，所以使用奥司他韦进行暴露后治疗的患者数较少。本次暴发很快就结束了，也没有发生二次传播的病例。
三、主要问题与应对
1.护理学院的特殊性
护理学院的教学模块由两部分组成：理论学习和临床实践，一旦发生呼吸道疾病感染的暴发，病毒可以医院的环境之中。普通学校的流感暴发已有报道，据我们所知，这是首次报道的护理学院甲流H1N1的暴发案例。当在此类院校中发现感染者时，防控就不能仅局限于校内，医院的追踪调查。但是护理院校也有其优势，本次暴发中的所有人员（2名清洁工除外）均有基本的医学知识，因此上报的症状信息较为真实可靠，这对落实防控措施起到了重要的作用。
2.对于症状轻微的感染者，也应警惕
本次引起暴发的H1N1型病毒毒力较弱，早期引起传播时未能及时发现。在流行季节，针对呼吸道传播疾病，应在学校、医院等人群密集的公共场所，加强流感知识宣传教育，提醒公众做好个人防护。
本次应对暴发的优势在于，感染者实验室检查与干预措施同步进行。在疾病暴发流行期间，实验室诊断是确诊的金标准，但是无法做到对全部患者进行实验室检查，所以基于临床症状的诊断，可能会高估发病率，过度估算的发病率预计在85%左右。本次暴发的成功处置经验显示，边检测、边防控、边治疗多管齐下可以有效地控制暴发。
文献来源：
LaiCK,ChengKL,LeeSY，etal.OutbreakofinfluenzaA(H1N1)virusinfectioninanursingschoolinHongKong[J].InfectControlHospEpidemiol.,31(6):-5.
图文编辑：那颜
审稿：陈文森卢先雷
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇