北京治疗白癜风到底多少钱 http://pf.39.net/bdfyy/正确选择抗菌药物，避免不合理使用！严重急性呼吸综合征（SARS）是一种由新型冠状病毒（SARS-CoV）引发的急性呼吸系统传染病，截至美东时间年7月13日6时34分，新冠肺炎（COVID-19）已造成全球余万人感染，累积死亡超过57万人。在新冠病毒席卷全球之际，科学家、研究人员、政府等均在积极迫切寻求解药，然而目前仍未出现针对COVID-19的特效药，仍是以积极抗病毒、对症治疗。此外，同大多病毒感染类似，在新冠病毒感染后的宿主细胞引发一系列的炎症反应，释放许多炎症介质。感染后导致明显的免疫功能的异常，也是容易继发感染的基础。
病毒感染易继发细菌感染，发生率逐年提高
纵观过去的一个多世纪以来，不同时期相关研究均提示流感病毒感染后易继发细菌感染。在对—年西班牙H1N1流感的篇文献复习中也清晰一致地提示多数流感死亡病例存在上呼吸道常见细菌所造成的二重感染。而在年一项关于墨西哥新型甲型H1N1流感爆发蔓延的研究中[1]，对美国35个重症监护室的名新甲型H1N1患者进行为期1年的队列研究发现，人在入院后的72h出现细菌感染症状，平均起病时间为5.2d（0.3-10.1d）?人细菌培养阳性。另外一项收集-年间（包含、、、共4次流感流行）重症监护病房的例病例，对其进行细菌、病毒检测发现，重症流感病毒感染混合细菌、真菌感染发生率逐年提高[2]。此外，冠状病毒感染也易继发性细菌感染，且重症感染检出率高。年北京一项关于SARS患者继发感染的研究表明发生率为5.2%，其中超过60%的患者为重症感染者[3]。年MERS冠状病毒重症感染患者中，18.5%的MERS-COV患者继发细菌感染情况，在此次的新冠疫情中，约10%的COVID-19患者继发细菌感染，入住重症医学科的危重症患者31%继发细菌感染（4/13）[4]。COVID-19患者免疫应答失调可能是继发细菌感染的重要机制。病毒性肺炎继发细菌感染显著增加患者死亡风险，而重症感染患者的死亡风险更高。有研究表明继发性感染显著增加ICU死亡风险（aOR1.4，95％CI1.1-1.8；P0.02），显著增加28天死亡风险（aOR1.3，95％CI1.1-1.7；P=0.04）；继发性感染显著增加住院期间死亡风险（aOR1.9，95％CI1.5-2.5；P0.）[2]。COVID-19病毒继发细菌感染，可能是导致患者死亡的重要因素之一；超过50%的COVID-19重症感染死亡患者继发细菌感染，导致脓毒症和增加患者死亡风险[5]；而继发细菌感染如肺炎、脓毒症、脑膜炎等可能是加重病情导致患者死亡的作用机制。病毒性肺炎继发细菌感染的抗菌药物选择
病毒重症感染继发细菌感染主要以阴性菌多见。现有数据资料表明MERS-COV继发细菌感染，以阴性菌为主，常见为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等；我国有研究对65例COVID-19患者进行细菌感染病原菌株分离，共分离出43株病原菌，以阴性菌多见，主要为凝固酶阴性菌（27.9%）、鲍曼不动杆菌（20.9%）、绿脓杆菌（14.0%）、肺炎克雷伯菌（9.3%）等。[6]病毒性肺炎继发细菌感染抗菌治疗原则最重要的是避免盲目或不恰当使用抗菌药物，世界卫生组织（WHO）/拯救脓毒症运动/我国共识指南的相关推荐，按照病情严重程度评估是否需进行抗菌治疗。[7,8]表1：WHO/拯救脓毒症运动/我国共识指南按照病情严重程度评估抗菌治疗那么，对于COVID-19继发细菌感染患者该如何选择抗菌药物呢？COVID-19患者继发细菌感染的抗菌药物选择应遵循如下原则：1、轻症/普通型，不建议预防性使用抗菌药物。2、对于普通型，原则上不预防使用抗菌药物，除存在基础疾病如结构性肺病，或有证据支持继发细菌感染，重型患者可酌情考虑使用呼吸喹诺酮、第二代或第三代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂等。3、危重型患者根据患者个体高危因素及病原体特征选择抗菌药物，包括碳青霉烯类、β-内酰胺酶抑制剂复方制剂、恶唑烷酮类、糖肽类等。4、继发有耐碳青霉烯肠杆菌感染的COVID-19患者，尤其是肺炎克雷伯杆菌感染，建议应用多黏菌素联合大剂量美罗培南或多黏菌素联合替加环素治疗；对于合并碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯杆菌肺炎合并血液感染者建议多黏菌素联合替加环素和美罗培南，或者头孢他啶/阿维巴坦、多黏菌素联合替加环素的三联方案，也可考虑多黏菌素与磷霉素联合替加环素或美罗培南或头孢他啶/阿维巴坦的三联方案治疗。5、如评估患者存在脓毒症，应在初次评估后1h内给予抗菌药物，因为时间就是生命！并及时根据微生物学结果和临床判断降阶梯治疗。6、COVID-19重症患者多伴有急性肾/肝损伤，若有条件，可根据TDM或PK/PD优化给药方案。总之，应避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用适宜的抗菌药物。根据患者临床表现，如不能排除合并细菌感染，轻症患者可口服针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如阿莫西林、阿奇霉素或氟喹诺酮类；重症患者经验性治疗需覆盖所有可能的病原体，病原菌明确后降阶梯治疗。专家简介桑岭
广州医院，重症医学科，主任医师，硕士研究生导师。
专家简介潘莹
广州医院，医师，主要从事呼吸与危重症患者的临床救治及其相关研究。
参考文献：1.Bacterialcoinfectionininfluenza:agrandroundsreview.DanielSChertow.etal.JAMA.Jan16;(3):-82.2.Increasedincidenceofco-infectionincriticallyillpatientswithinfluenza.Martin-LoechesI,etal.IntensiveCareMed..3.SARS患者继发G-杆菌感染的细菌谱和耐药性分析.中华医学会第八次全国感染病暨首届SARS专题学术会议.武汉年4.ClinicalfeaturesofpatientsinfectedwithnovelcoronavirusinWuhan,China.ChaolinHuang.etal.Lancet.Feb15;():-.5.ClinicalCourseandOut