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本文作者：
医院英宇分院
主治医生陈瑾
摘要
口炎（Stomatitis）是一个复杂、慢性和破坏性的炎症过程，影响着上皮组织和固有层,并常常延展至粘膜下层组织。组织结构上，口腔炎症的范围可以是从溃疡到大疱性病变，从组织增生(通过增生或肉芽组织形成)到坏死。口腔炎症的主要鉴别诊断包括牙龈炎（gingivitis），牙周炎（periodontitis），龈口炎（gingivostomatitis），肿瘤，嗜酸性肉芽肿，异物反应，免疫介导性和自体免疫性疾病，代谢性疾病,和烧伤(即，化学的，电的，或热造成的烧伤)。本文通过对一例猫口炎的多种中西医治疗方案进行回顾、总结，希望能为更多兽医临床工作者提供参考。
关键字：口炎，全口拔牙，疼痛管理，免疫抑制，干扰素，激光
01
发病情况
流浪猫，年龄不详，雄性未去势，刚捡，二便不详。因下雨全身湿透混着泥土躺在路边，见人会走过来乞食，未见明显外伤。
02
检查与结果
01
体格检查
体格检查精神尚可，体况评分BCS=3/9，体温降低37.6℃，心率次/分钟，呼吸25次/分钟。体重2.2kg，脱水8%，毛细血管再充盈时间为2秒，脱水8%，粘膜苍白，口腔及舌面溃疡，牙结石严重，牙龈退缩，流口水。眼鼻大量脓性分泌物，偶见打喷嚏及咳嗽，下颌淋巴结肿大，全身大量跳蚤。神经学检查无异常。
02
实验室检查
1.血常规检查
由表1检查结果可知，红细胞压积为11.9%，明显降低，存在严重的贫血情况；WBC明显升高，为69.0，该动物存在明显的炎症反应。
2.血液生化检查
由表2可见，血糖轻微升高，为mg/dL，提示应激。尿素氮轻微升高，为62mg/dL，提示脱水。总蛋白升高，为11.2g/dL，球蛋白升高，为8.8g/dL，提示炎症。淀粉酶轻微升高，为U/L，可能与氮质血症相关。
03
影像学检查
腹部超声未见明显异常
胸部X线未见明显异常
04
血型检测及交叉配血
血型为A型，交叉配血未见凝集。
05
病原学检测
SNAPComboFelv:阴性
SNAPComboFiv:阴性
杯状病毒PCR：阳性
03
诊断与治疗
01
支持治疗
通过输血及输液纠正动物的贫血和水合状态。给予抗生素：阿莫西林克拉维酸钾，多西环素，及抗病毒药物：泛昔洛韦，干扰素。进行疼痛管理：美洛昔康，加巴喷丁。雾化治疗稀释鼻腔粘液。
经治疗，动物精神食欲良好，未见眼鼻分泌物及打喷嚏，咳嗽。但仍有流口水，打嘴，进食疼痛的表现。4月23号出院用药控制，体重2.5kg。
02
手术治疗
回家期间未见明显好转，流口水增加。5月1日，进行洗牙，拍摄牙科DR及全口拔牙手术
并对下颌淋巴结，牙龈进行细针抽吸，制片染色，显微镜下进行细胞学检查。结果见反应性淋巴结及牙龈化脓性炎症。术后放置鼻饲管喂食，给予甲硝唑静脉输注。5月10号，精神食欲正常，未见明显进食疼痛，齿龈黏膜，牙槽，颊粘膜，腭舌连接处粘膜仍较红肿，仍见流口水，出院后给予泡软猫粮，漱口水，餐后冲洗口腔。
03
免疫抑制治疗
6月22日复诊，龈口炎红肿情况好转较缓慢，期间仍有少量流口水，下颌淋巴结轻微肿大。开始使用类固醇药物治疗，6月22日至9月28日期间，使用泼尼松龙，口水有减少，齿龈黏膜，牙槽，颊粘膜，腭舌连接处粘膜仍较红肿，舌面溃疡灶有缩小，进展缓慢。之后主人担心长期使用类固醇药物的副作用，停药。
12月25日，口水浑浊，进食疼痛，有摇头，打嘴的动作，复诊见舌面溃疡灶扩大着整个舌面，下颌淋巴结肿大。12月25日至2月2日，尝试环孢素治疗。
04
激光治疗
12月26日，因担心需长期依赖类固醇药物，开始同时尝试激光理疗。中西医同步治疗期间，溃疡面红肿情况好转较快。至2月2日逐步停止了类固醇药物。目前治疗方案为激光配合止痛药加巴喷丁以及干扰素，好转较明显，口水减少，齿龈黏膜，牙槽，颊粘膜轻微发红，腭舌连接处粘膜轻微红肿，面积有逐步缩小，舌面溃疡灶缩小。进食未见疼痛，下颌淋巴结轻微肿大。体重逐步增长至目前3.6kg。
04
讨论
01
流行病学及发病机理
口炎（Stomatitis）是一个复杂、慢性和破坏性的炎症过程，影响着上皮组织和固有层,并常常延展至粘膜下层组织。这种口腔黏膜更加广泛的炎症在兽医临床实践中预计有0.7%的流行率。口炎的病因尚未明确；然而,它被怀疑是多因素导致的。
口炎患猫常见的细菌分离菌株包括嗜肺巴氏杆菌、多杀氏巴氏杆菌和犬咬嗜二氧化碳菌。之前暴露于病毒性疾病，如FCV,猫疱疹病毒(FHV)、FeLV和FIV，被认为是发生口炎的风险因素。这可能是因为感染FIV和FeLV造成免疫功能逐渐下降。另一方面，FCV似乎确实发挥了更直接的作用，正如在所有慢性溃疡性增生性口炎患猫中都有这种病毒的持续脱落，而在正常猫体内只有20%发生这种情况。在患有FHV的病例中可以看到舌头、人中和上颚的溃疡。然而，与FCV感染相比，这种情况并不常见。感染FIV、FeIV和FCV也可能影响疾病的严重程度。巴尔通氏体感染的作用仍存在争议。猫泛白细胞减少症病毒,猫传染性腹膜炎和/或白色念珠菌的感染也被认为是口炎的原因。在炎症期间，CD79a+细胞、白细胞抗原1（L1）+细胞和CD3+T细胞的数量以及主要组织相容性复合体（MHC）II型的表达水平往往与疾病严重程度有关。此外,CD8+T细胞数量多于CD4+T细胞,并且大多数的浆细胞是IGg亚型。与健康的猫口腔黏膜样本相比，标记有CD3、CD4、CD8、CD79a、IGg、IgA或L1的细胞数量和口腔炎症患猫的黏膜固有层和黏膜下层中和肥大细胞的数量显著增加。与健康猫相比，这些猫的上皮间隙中也含有更多的CD3+T细胞。在受到口炎影响区域邻近的牙龈组织中，肥大细胞密度也显著增加。
02
临床表现
受影响动物常常会在进食、梳理或触碰它们的嘴的时候表现出口腔不适的迹象。除了牙龈,牙槽粘膜,颊粘膜,和/或腭舌皱褶外侧面的区域通常出现对称,清晰,溃烂的或增生性病变之外,体格检查发现可能包括被毛粗乱和身体状况下降。在一些情况下,舌头的侧缘和与牙齿接触的硬腭区域也可能受到影响。在患有口炎的猫中，59%至61%出现多个牙齿吸收的影像学证据,且在其中一些猫中已经被报道分化成鳞状细胞癌(SCC)。
03
治疗方案
急性病例,治疗包括通过免疫抑制或免疫调节以及对症治疗来控制炎症。皮质类固醇,例如泼尼松或泼尼松龙,通常使用的剂量为0.5-1ml/kg口服(PO)每天一次或两次。皮质类固醇对73%-86%病例是有效的。也可使用抗生素，但是只有30%的病例是有效果的,而且反应只是短期的。阿莫西林/克拉维酸(13.75mg/kgPOq12h)或克林霉素(5-11mg/kgpoq12h)最常使用。营养支持有时是必要的,特别是伴有严重体重减轻和脱水迹象的慢性病例。此外,应仅向病患提供柔软的食物。如果症状消退或病人改善显著，应采取菌斑控制措施，即每日刷牙。然而，许多猫难以进行这一操作。应该考虑通过口腔粘膜给予丁丙诺啡(0.01mg/kg每8到12小时),持续释放型丁丙诺啡(0.12mg/kg每48到72小时皮下注射(SC))或芬太尼透皮贴片进行疼痛控制。
04
管理和预后
长期使用类固醇治疗会引起副作用,包括糖尿病,多尿症,烦渴，因此不推荐使用皮质类固醇进行长期治疗。建议进行全口拔牙术,成功率接近80%，其中60%病例完全治愈以及20%的病例得到了临床治愈。这支持了由菌斑引起的超敏反应导致了口炎这种理论。对于严重的病例,全口拔牙后立即开始短效类固醇进行治疗(泼尼松龙0.5-1mg/kgq12-24hpo)可能是必要的。
对于顽固性病例,可能要考虑使用猫ω干扰素(Virbagenω)治疗，但是目前在美国或加拿大无法获得猫ω干扰素。在治疗后的90天里，每天使用猫ω干扰素(0.1MU每24小时PO)后临床表现显著改善和疼痛分数下降。在口服给药之前可以考虑病灶内注射猫ω干扰素。一项随机、安慰剂对照、双盲的临床试验评估环孢菌素在局部或全口拔牙治疗口炎患猫身上的效果,发现在环孢菌素血药浓度ng/mL的患者中残余的口腔炎症有显著改善。最后，已报道在一例顽固性病例中反复使用二氧化碳(CO2)激光消融炎症组织进行治疗能促进组织纤维化。对于患者、主人以及兽医，口炎的发生都是令人沮丧的。全口拔牙后仅略有改善的病例约占13%，需要更进一步治疗。另外，7%的病例对所有治疗均无反应。当使用猫ω干扰素或CO2激光对病患进行治疗时，主人需要知道在看到任何轻微改善之前通常需要反复治疗。在治疗之前应该评估逆转录病毒状态,因为这可能影响预后。
05
总结
全口拔牙是口炎治疗手段中的黄金标准。彻底、干净的牙齿拔除，不残留任何牙根碎片是达成理想治疗效果的关键。
不进行手术治疗，仅用抗生素治疗口炎效果短暂且不敏感。在手术中、手术后使用抗生素帮助软组织恢复更有价值。
疼痛管理在口炎猫手术前，手术中，手术后都是有必要的。给予柔软的食物有助于减少进食疼痛。
经过手术治疗后仍没改善的猫，即是患有顽固口炎。考虑使用激素、环孢素A、重组干扰素、CO2激光疗法。
再次感谢医院英宇分院主治医生陈瑾
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